“에라이, 휴먼에러!” 휴먼에러(Human Error)를 아시나요?

지난 3월, 부산행 KTX가 동대구역에 정차하지 않고 300m 가량 지나쳐갔던 일 기억나시나요? 결국 후진으로 다시 동대구역에 가서 승객들을 내려주고 태우느라 전체 열차 운행 시각이 지연되었던 일이 있었는데요, 후에 밝혀진 사고 원인은 KTX 기장의 ‘아들 걱정’으로 인한 운행실수였습니다. 잠깐의 사소한 실수가 큰 사고로 이어질 수 있음을 단적으로 보여주는 ‘휴먼에러’의 예 입니다.

휴먼에러1휴먼에러에 대한 네이버 지식백과의 전문적인 해석을 빌려보면, 휴먼에러는 부주의 ∙ 오인 ∙ 착

∙ 지레짐작 ∙ 태만 등 사람의 판단 실수와 표준 조작의 불이행 등으로 발생하는 사고라고 정의되어 있습니다. 아무리 기술이 발전하고 기계가 사람을 대신한다 하더라고 그 기술을 만들고 기계를 만드는 이는 역시 ‘사람’입니다. 사람은? 실수하기 마련이죠. 휴먼에러는 미숙한 업무처리에서만 발생하는 것이 아니라 반복되는 업무 속에서도, 또한 업무에 숙달된 직원의 실수에 의해서도 발생할 수 있습니다. 특히 기술이 고도로 발달할수록 휴먼에러가 줄어들지 않는 것에 주의해야 하는데, 이는 시스템에 대한 신뢰도가 높아지면서 자연스럽게 시스템에 의지하게 되고 주의력이 약해지는 탓이라 볼 수 있습니다.

사람은 일반적으로 오감을 통해 정보를 받아들이는데 이 중 가장 많은 정보를 수집하는 부분은 바로 시각이라고 합니다. 사람의 심리 혹은 무의식에 시각적인 정보가 반영되어 판단을 하고 실행에 옮기게 되는건데요, 예를 들면 업무를 하는 사람이 흥미를 느끼지 못하는 부분이나 자신이 없는 부분에는 아무래도 눈이 덜 가게 되고 소홀하게 됩니다. 또 긴장하거나 피로한 상태에서도 시각정보의 왜곡이 일어나 실수를 유발할 수 있습니다. 또 이처럼 ‘정말’ 실수 외에도 고의적인 판단에 의해 일어날 수 있습니다. 매번 해오던 일상적인 업무에 있어서 ‘에이, 이번 한번 쯤이야…’, ‘일일이 다 보고하기 귀찮으니 우선 해놓고 보자!’ 라는 과오가 나중엔 시간을 되돌리고 싶을 만큼 후회하게 될 일을 만들 수도 있는 겁니다.

 

빈대 잡으려다 초가삼간 태우게 하는 휴먼에러

무심코 한 실수(고의를 포함한)가 일으킨 사고는 정상적으로 되돌리는데 비용이 소요됩니다. 아주 간단한 실수를 예로 들어볼까요? 고객에게 보내는 메일에 친절하게도 “견적서를 첨부하였습니다.”라고 쓰고 발송을 누르는 순간, 후회합니다. 견적서를 첨부하지 않은 거죠. 다시 사과의 메시지를 쓰고 첨부까지 완벽히 한 후 발송버튼을 눌렀습니다. 조금 후 고객에게 항의전화가 옵니다. 다른 회사의 견적서를 첨부해서 보내는 실수를 했는데 마침 공교롭게도 같은 제품, 더 저렴한 가격의 견적서였던 겁니다. 그럼 이 고객에겐 다른 변명거리가 없죠. 신뢰를 잃고, 고개 숙여 사과하고, 어쩌면 손해를 보면서 계약을 진행해야 할지도 모릅니다. 직장인의 일상적인 업무이고, 가장 자주하는 일인 메일보내기에서도 돌이키기엔 출혈이 너무 커져버리는 일들이 일어날 수 있습니다.

이런 휴먼에러를 줄이기 위해 한국능률협회에서는 <휴먼에러 제로화 7스텝>을 제시하고 있습니다. 여기엔 생산현장에 적용되는 사항들이 포함되어 있지만 전반적으로 휴먼에러를 줄이는데 필요한 기본적인 내용이기 때문에 참고해보시기 바랍니다.

  1.   정리정돈
  2.   표준정비
  3.   교육과 훈련
  4.   눈으로 보는 관리
  5.   풀 푸르푸(Fool-Proof) 설치
  6.   관리자 관리
  7.   일상관리

업무를 주로 하는 장소, 책상 혹은 작업장 주변에 불필요한 물건을 치우고 깔끔히 정리해놓는 것이 휴먼에러를 줄이는 가장 기본적인 준비휴먼에러2사항입니다. 두 번째 표준정비라 함은 업무처리 순서 혹은 작업순서를 명확히 하고 사용방법을 표준화하는 것을 말합니다. 모든 작업을 정량화하여 한눈에 알아보기 쉬운 문서로 작성하고 수시로 눈에 익혀야 실수를 방지할 수 있습니다. 세 번째는 교육과 훈련입니다. 사람마다 특성과 역량이 다르기 때문에 다양한 방법의 교육과 훈련을 통해 개개인에게 적합한 방법을 찾고 휴먼에러 사례를 공유하는 것이 좋습니다. 휴먼에러의 발생건수 추이, 손실금액, 사례 등을 게시하여 수시로 인식하도록 하고 성과와 문제점들을 한눈에 알아볼 수 있게 하는 관리 또한 중요합니다.

풀 프루프는 조작법을 잘 모르는 사용자가 잘못 조작하더라도 이것이 전체 고장을 발생시키지 않도록 하는 방법을 말합니다. 업무에 미숙한 신입사원일 경우에도 해당하지만, 능숙하더라도 자만심에 과오를 일으킬 있는 경력사원에게도 도움이 되는 방법일 것 같습니다. 다섯 번째로, 관리자 관리는 사람에 대한 근본적인 해결책이라 할 수 있습니다. 작업자 관리 미비 탓에 발생하는 휴먼에러의 요인을 분석하고 관리자가 이를 관리할 수 있도록 대책을 마련하는 등 관리자의 세심한 관찰과 관리를 통해 개선안을 마련해가는 것이 필요합니다.

마지막 단계는 일상관리 입니다. 일상관리는 일상적인 업무 과정에서 휴먼에러의 요인을 제거해 나가는 3가지 활동을 가리키는데요, 컨디션 관리, 철저한 주지, 일상대책이 그것입니다. 사소하게 넘어갈 수 있는 일상적인 것들을 스스로 관리하고 제어해가는 습관이 휴먼에러 제로화에 가장 중요한 요소라 할 수 있습니다.

 

의지가 빠진 절차는 엔진 없는 자동차

휴먼에러는 사람이 일으키는 오류이기 때문에 세심하게 신경 쓰고 개선해 나간다면 충분히 줄일 수 있습니다. 자기관리로 줄이기 힘든 부분은 절차와 표준을 통해 보완해야 합니다. 하지만 업무의 특성과 작업자의 역량, 작업환경이 고려된 절차를 만들고 업무에 반영하여 따르는 것은 역시 사람의 의지입니다. 휴먼에러를 줄이려는 일상 속의 의지와 실행이 휴먼에러를 줄이는 핵심이라 생각됩니다.

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